Escitalopram reduce significativamente las oleadas de calor en la menopausia

Escitalopram reduce significativamente las oleadas de calor en la menopausia

Julio 27, 2 011

Escitalopram reduce significativamente las oleadas de calor en la menopausia

Jaime Urdinola M.D.

Asociación Médica de los Andes - AK 9 116 20 CS 326 - Bogotá D.C. Colombia-Teléfono 571 ⁄ 215 23 00 e-mail: jaimeurdinolamd@gmail.com- blogger: http://www.urdinolamenopausia2.blogspot.com Coloquio ⁄ Almuerzo sobre Salud de la Mujer y Menopausia - Asociación Médica de los Andes - Sala de Juntas Primer Piso – Miércoles Mayo 25, 2010

La Dra. Ellen W. Freeman, Ph D del Departamento de Ginecología y Obstetricia y de Psiquiatría de la Universidad de Pensilvania, encabezó una investigación publicada en JAMA en Enero 2 011, manifestando que los hallazgos de este estudio sugieren que el compuesto escitalopram puede convertirse en una opción no hormonal, aunque aún no aprobada en la información para prescribir. Esto puede ser muy importante para aquellas mujeres que presentan factores de riesgo para tomar la terapia hormonal, así existan otras mujeres que no estén interesadas en ella debido a sus riesgos.

La Dra. Freeman es cauta, anotando que por esta razón las comparaciones con otros estudios deben realizarse con cuidado, ya que la reducción de la frecuencia de las oleadas de calor, por parte de escitalopram vs. el placebo, fue menos que modesta frente a lo que ha sido informado sobre la terapia con estrógenos.

El estudio multicéntrico, aleatorizado, doble enmascarado y controlado con placebo incluyó a 205 mujeres entre 40 a 62 años, que se encontraban en la transición menopáusica ( amenorrea durante 60 días o más durante el año anterior) o en la postmenopausia (12 meses o más desde el último período menstrual o debido a oforectomía bilateral). También se incluyó a mujeres con histerectomía, quienes conservaran aún uno no ambos ovarios y con niveles de FSH mayores a 20 mUI/ mL y niveles de estradiol menores o iguales a 50 pg / mL.

Los criterios psicológicos de exclusión incluyeron antecedente de trastorno bipolar o psicosis, episodio actual de depresión mayor, abuso de alcohol o drogas durante el año anterior e intento de suicidio en los 3 años pasados.

Las mujeres estudiadas también debían estar libres de enfermedades médicas y presentar como criterio sobre las oleadas de calor, por lo menos 28 episodios de estos o de sudoración nocturna por semana, catalogados como incómodos o severos durante 4 o más diás de la semana.

Después de completar 3 semanas llenando un diario sobre las oleadas de calor, se asignó aleatoriamente a las mujeres para recibir una dosis de 10 mg de escitalopram o de placebo. Cuatro semanas después, si la frecuencia de las oleadas de calor no se reducía por lo menos en 50% y su severidad no decrecía,la dosis fue doblada durante las siguientes 4 semanas. En la semana 8, a las investigadas que estaban tomando 2 píldoras diarias se es disminuyó la dosis durante una semana, mientras que a las que recibían sólo una píldora se les suspendió la medicación.

El desenlace primario analizado fue la frecuencia y la severidad de las oleadas de calor. El secundario fueron las molestias causadas por las oleadas de calor, de acuerdo a lo registrado en los diarios llevados a camnbo durante el estudio.

Los investigadores encontraronque el uso de escitalopram se asoció a una reducción significativa en la frecuencia, severidad y en las molestias causadas por las oleadas de calor, en comparación con el placebo. En forma basal, la frecuencia promedio de las oleadas d calor fue de 9.78 episodios por día. En la semana 8 disminuyó a 5.26 en el grupo de tratamiento vs. 6.43 en el grupo placebo.

Los autores manifiestan que la mejoría fue modesta pero valiosa. En términos de severidad, en forma basal para todas las participantes fue de 2.17. En comparación, durante la semana 8 el grupo de tratamiento tuvo un índice de 1.63 frente a 1.89 en el grupo placebo. Esto representa una disminución de 24 % en el grupo con escitalopram, frente a 14 % en el grupo con placebo. Escitalopram también disminuyó las molestias de las oleadas de calor, de 3.14 a 2.48 en el grupo de tratamiento durante la semana 8, frente a 2.76 en el de placebo, disminución del 20% en el grupo de tratamiento vs. 18% en el grupo con placebo. Las participantes del estudio percibieron esta mejoría como valiosa, cuando informaron sobre su satisfacción con el tratamiento y el deseo de seguir con él.

Tres semanas después de suspender el tratamiento las oeladas de calor regresaron en forma más pronunciada en las mujeres que habían recibido escitalopram. La diferencia promedio fue de 1.59 episodios de oleadas de calor por día frente al grupo con placebo.

Los inhibidores de la recaptación selectiva ya sea de sólo serotonina o de serotonina y epinefrina son los únicos tratamientos diferentes a la terapia hormonal, que han demostrado su eficacia en el tratamiento de las oleadas de calor. Aunque se han utilizado otros tratamientos alternativos, ninguno ha deostrado una eficacia mayor a la del placebo en estos momentos.

Referencia

1- Freeman EW, Guthrie KA, Caan B, Sternfeld B, Cohen LS, Joffe H, Carpenter JS, Anderson GL, Larson JC, Ensrud KE, Reed SD, Newton KM, Sherman S, Sammel MD, LaCroix AZ. Efficacy of escitalopram for hot flashes in healthy menopausal women: a randomized controlled trial. JAMA. 2011;305:267-74.

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Tratamiento de la Atrofia Vaginal

Tratamiento de la Atrofia Vaginal

Agosto 31, 2 011

Tratamiento de la Atrofia Vaginal

Jaime Urdinola M.D.

Asociación Médica de los Andes - AK 9 116 20 CS 326 - Bogotá D.C. Colombia-Teléfono 571 ⁄ 215 23 00 e-mail: jaimeurdinolamd@gmail.com- blogger: http://www.urdinolamenopausia2.blogspot.com Coloquio ⁄ Almuerzo sobre Salud de la Mujer y Menopausia - Asociación Médica de los Andes - Sala de Juntas Primer Piso – Miércoles Agosto 31, , 2011

La Sociedad Norteamericana de Menopausia emitió en 2 007 un estado de posición sobre el tratamiento de la atrofia vaginal con estrógeno local. Estas guías fueron publicadas en la edición de Mayo-Junio de la revista Menopause, estableciendo que esta terapia debe ser guiada por el clínico de acuerdo con la preferencia de la paciente. La Dra. Gloria A. Bachman, quien preside la junta editorial, manifestó que aunque las oleadas de calor que típicamente acompañan la pérdida en la producción de estrógenos por parte del ovario, generalmente disminuyen con el paso del tiempo independientemente de la terapia estrogénica utilizada. En contraste, los síntomas vaginales como la sequedad, la irritación vulvovaginal y el prurito así como el coito doloroso son habitualmente progresivos y es poco probable que se resuelvan espontáneamente. Otros síntomas incluyen la secreción vaginal y el dolor. Si la atrofia vaginal permanece sin tratamiento, puede conducir a años con malestar e incomodidad, lo cual produce un impacto significativo en la calidad de vida. 10 a 40 % de las mujeres postmenopáusicas presentan síntomas relacionados con atrofia vaginal, la mayoría de las cuales requiere tratamiento. Sin embargo, sólo una cuarta parte de las mujeres sintomáticas buscan atención médica.

El tratamiento estándar para la atrofia vaginal moderada a severa es la terapia estrogénica, administrada bien sea por vía vaginal a baja dosis o en forma sistémica. Pero hay una deficiencia de estudios controlados y aleatorizados que hayan sido realizados hasta le fecha, aunque los existentes han demostrado que en dosis baja, la liberación local del estrógeno en aplicación vaginal es efectiva y bien tolerada.

En EE.UU. la FDA ha aprobado tratamientos para los síntomas de la atrofia vaginal con estrógenos, en forma de crema, tableta o de anillo vaginal. A las dosis recomendadas en la información para prescribir, todos los productos estrogénicos aprobados son igualmente efectivos. Por lo tanto, el tratamiento de elección debe ser individualizado con base en la experiencia clínica y en la preferencia de la paciente. En general, la crema puede asociarse con más efectos adversos que la tableta o el anillo vaginal, probablemente porque existe el potencial para que la mujer aplique una mayor dosis que la recomendada. Una reciente revisión de Cochrane demostró sin embargo, que no existían diferencias significativas entre los métodos de liberación en términos de hiperplasia, grosor endometrial o en la proporción de mujeres con eventos adversos. Los efectos adversos más comúnmente reportados fueron el sangrado vaginal y el dolor en los senos, siendo la náusea y el dolor perineal los menos reportados. Cuando se administra estrógeno a baja dosis por vía vaginal, generalmente no se indica un gestágeno concomitantemente. En la actualidad, los datos disponibles son insuficientes para recomendar seguimiento endometrial anual en mujeres asintomáticas que estén utilizando la terapia estrogénica vaginal. Esta terapia debe ser continuada el tiempo necesario en que la mujer continúe presentando síntomas que la molesten.

Recomendaciones específicas

• Aliviar los síntomas y revertir los cambios anatómicos es el objetivo primario del tratamiento

• Los tratamientos de primera línea son los lubricantes y los humectantes vaginales

• Cuando la atrofia vaginal sintomática no responde a estos tratamientos no hormonales se hace necesaria la prescripción de la terapia hormonal

• Son limitados los estudios controlados y aleatorizados disponibles en las mujeres postmenopáusicas. Sin embargo, han demostrado que la liberación del estrógeno vaginal formulado es efectiva y muy bien tolerada para tratar la atrofia vaginal, mientras que la absorción es limitada

• Los productos disponibles en EE.UU. incluyen la crema vaginal con estradiol o con estrógenos conjugados (en Colombia también existen los esterificados), la tableta de hemihidrato de estradiol (en Colombia se cuenta con óvulos vaginales) así como el anillo vaginal con estradiol (los dos últimos no disponibles en Colombia). Todos son igualmente efectivos a las dosis recomendadas, de tal manera que la escogencia depende de la experiencia clínica y de la preferencia de la paciente

• La crema se aplica generalmente a dosis de 2 a 4 g/día durante 2 semanas, después de las cuales la dosis debe ser reducida al mínimo necesario para la mejoría de los síntomas. El anillo vaginal de liberación sostenida se reemplaza c/ 90 días. La tableta generalmente se inserta en el fondo vaginal posterior diariamente durante 2 semanas, disminuyendo después la dosis a 2 veces por semana

• No es necesario indicar un gestágeno cuando se administra localmente estrógeno en baja dosis

• Se requiere de una supervisión estrecha en mujeres con alto riesgo para cáncer endometrial, en aquellas utilizando una dosis alta de terapia estrogénica, o en aquellas con síntomas como manchados o hemorragia por disrupción. La evidencia no es suficiente para recomendar el control anual en mujeres asintomáticas que estén utilizando la terapia estrogénica vaginal

• La terapia estrogénica vaginal debe ser continuada tanto tiempo como sea necesario en la mujer que presenta síntomas que la molesten

• En mujeres tratadas por un cáncer no dependiente de hormonas el manejo es similar al que se aplica a aquellas que no tienen historia de cáncer. Pero en aquellas con el antecedente de un cáncer dependiente de hormonas, las recomendaciones para su manejo deben basarse en la preferencia que tenga la mujer bajo la asesoría de su oncólogo

• La mejoría subjetiva ocurre en general en 80 a 90 % de las mujeres tratadas con estrógenos vaginales locales. Cuando no hay respuesta al tratamiento esto puede deberse a dermatitis / dermatosis o vulvodinia no diagnosticadas previamente. Por lo tanto, el fallo terapéutico implica una evaluación y un examen cuidadoso posteriormente

• La terapia es útil para los síntomas de la atrofia vaginal, pero no es efectiva en el manejo de los síntomas vasomotores y tampoco reduce el riesgo para osteoporosis. Mejora también otros signos como la palidez, la friabilidad, la aparición de petequias y reduce el pH vaginal al restaurar los lactobacilos

• Pacientes bajo agonistas o antagonistas de la GnRh, inhibidores de la aromatasa o SERM pueden ser tratadas con terapia estrogénica vaginal. Este tratamiento también debe considerarse inmediatamente después de una irradiación pélvica, para estimular la regeneración epitelial

Referencia

1- North American Menopause Society. The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2007 ;14(3 Pt 1):355-69.

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