Realidad de las Complicaciones Tromboembólicas con el uso de Drosperinona y Ciproterona en los Anticonceptivos Orales

Junio 26,2 013                                                                                              

Realidad de las Complicaciones Tromboembólicas con el uso de Drosperinona y Ciproterona en los Anticonceptivos Orales

Jaime Urdinola M.D.

Asociación Médica de los Andes - AK 9 116 20 CS 326 -  Bogotá D.C. Colombia-Teléfono 571 ⁄ 215 23 00                  e-mail: jaimeurdinolamd@gmail.com- blogger: http://www.urdinolamenopausia2.blogspot.com                 Coloquio ⁄ Almuerzo sobre Salud de la Mujer y Menopausia - Asociación Médica de los Andes - Sala de Juntas  Primer Piso – Miércoles 26 de Junio, 2 013

Un nuevo susto con la píldora? Ha surgido una nueva controversia sobre los anticonceptivos orales combinados (AOC) que contienen gestágenos llamados de 3ª. generación (gestodeno y desogestrel) y los de 4ª. generación (drospirenona = DRSP), que ha adquirido una dimensión política altamente emocional, en la cual están involucrados todos aquellos profesionales que tienen que ver con el cuidado de la salud femenina: autoridades nacionales de salud, organizaciones profesionales, la industria farmacéutica, los prescriptores, los medios de comunicación y el público (incluyendo a las potenciales usuarias de AOC. La controversia –inicialmente científica- ha llevado a una disputa pública sobre la salud que ha culminado en la decisión de las autoridades francesas de suspender del mercado el compuesto que contiene etinilestradiol (EE) y acetato de ciproterona. El impacto potencial de esta medida se ha traducido en la pérdida de confianza en todos los AOC, lo cual puede ser bastante serio.  

Qué desencadenó la crisis? Varios estudios basados en registros que fueron publicados en el British Medical Journal, en particular uno danés que indicó un riesgo aumentado de tromboembolismo venoso (TEV) con la toma de los AOC señalados, comparados con las preparaciones que contienen el gestágeno levonorgestrel (LNG). Se encontró un riesgo relativo (RR) alrededor de 2, así como un riesgo absoluto atribuído entre 2 a 8 por 10 000 usuarias por año. Una revisión sistemática reciente y un  metaanálisis concluyeron que en este aspecto los AOC con LNG o norgestimato fueron los más seguros frente a los otros AOC con DRSP o CPA. Adicionalmente, que el riesgo aumentado encontrado previamente para los AOC con gestodeno apareció más bajo.

Estos resultados contrastan con los estudios prospectivos de cohorte patrocinados por la compañía Bayer HealthCare a solicitud de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y de la Agencia Federal de Drogas y Alimentos (FDA) de EE.UU. en el programa de vigilancia postmercadeo, los cuales no encontraron estas diferencias. Esta discrepancia condujo a intensas discusiones científicas entre los epidemiólogos acerca de posibles factores de confusión y sesgos en los estudios publicados.  Las autoridades informaron en ese momento a las mujeres acerca de estos resultados controversiales y sobre el posible riesgo aumentado –pero no probado definitivamente- de los nuevos preparados, alentando a la vez a los profesionales de la salud para balancear los riesgos y beneficios de los diferentes compuestos, recomendando a las mujeres continuar con los AOC actualmente en uso, con el fin de evitar el aumento previamente observado en el número de abortos que siguió al ¨susto con la píldora¨ durante 1 995.

Otro informe basado en el registro danés reportó un riesgo aumentado para TEV en usuarias de parche transdérmico y del anillo anticonceptivo, mientras que el DIU con LNG no aumentó o aún disminuyó el riesgo en comparación con las no usuarias. También estos resultados están en contraste directo con otro estudio de cohorte realizado en los EE.UU., que no mostró diferencias en el riesgo para TEV entre estos dos últimos métodos y los AOC.    

Las publicaciones que advierten sobre los riesgos aumentados con los AOC de 3ª.  y 4ª. generación fueron recibidas con mucho interés por los medios de comunicación,  presentando dramáticos casos individuales de TEV, transformando el debate científico en uno emocional. Por un lado se observa el deseo legítimo de los que aprecian la utilidad de estos nuevos métodos; pero por otra parte, epidemiólogos, algunos médicos, periodistas y abogados intentan evitar que las mujeres los usen, porque consideran que existe un mayor riesgo para su salud. Los primeros son acusados de actuar únicamente por interés comercial, los otros por promover restricciones  basadas en evidencia bastante debatible. De esta forma, se ha generado un clima que atenta contra el pensamiento crítico y razonable, ejerciendo considerable presión sobre las autoridades para que actúen, como el reciente caso en Francia. La crisis es desventajosa para todos, pero especialmente para las mujeres.

Sólo cuando los datos epidemiológicos se combinan con el desenlace de sólidos estudios clínicos, es posible obtener una plataforma adecuada para formular guías clínicas verdaderamente válidas.  

Solicitud de objetivos compartidos  

1.     Todos los involucrados en la confrontación actual comparten el mismo objetivo, alcanzar lo mejor para la salud de la mujer; dentro del mismo propósito, la disponibilidad de anticonceptivos efectivos y bien tolerados

2.     Son necesarios métodos anticonceptivos efectivos, seguros, bien tolerados y en lo posible con beneficios adicionales de salud. Estos elementos deben integrarse en la evaluación individual del riesgo/beneficio

3.     Ningún método actual o a ser desarrollado en el futuro, es o será 100% efectivo, libre de riesgos, bien tolerado por todas las usuarias y asociado con beneficios no anticonceptivos que justifiquen y faciliten su uso a largo plazo

4.     Teniendo en cuenta estos hechos, debe reconocerse que es necesaria una amplia gama de métodos disponibles, que permita ajustar la escogencia anticonceptiva a las necesidades individuales de cada mujer

5.     Cada decisión anticonceptiva debe ser balanceada apropiadamente y basada en la mejor evidencia disponible acerca de los riesgos y beneficios. La mujer debe ser informada y aconsejada adecuadamente para su proceso de decisión

Resumen de la evidencia actual en relación al riesgo de TEV

-       Varios estudios de casos y controles basados en registros han llegado a la conclusión de que el uso de AOC de 3ª. y 4ª. generación está asociado con un mayor riesgo de TEV (RR 1.6 – 2.4). Dos grandes estudios de cohorte no encontraron esta diferencia

-       Muchos factores contribuyen al riesgo de TEV (edad, tiempo de duración de uso, peso, historia familiar, etc.), lo que hace que los estudios epidemiológicos sean vulnerables a los factores de confusión y a los sesgos, permitiendo de esta manera explicar los resultados contradictorios

-       Existe la necesidad de estudios adicionales prospectivos y bien controlados

-       La inhabilidad inherente a los estudios con bases de datos para controlar adecuadamente los factores de confusión basales hace que este diseño sea el menos adecuado para proporcionar una aclaración posterior

-       Algunos epidemiólogos cuestionan si el incremento del RR alrededor de 2  

-       - descrito en los estudios de casos y controles antes mencionados – refleja una diferencia clínica verdaderamente relevante

-       Varios estudios han demostrado que el riesgo de TEV durante el embarazo y el período postparto es considerablemente mayor (29-300 por 10 000 usuarias) que durante el uso de los AOC

Recomendaciones prácticas

-       Lo más importante para reducir el riesgo de TEV es evitar prescribir los AOC a mujeres con un riesgo elevado para TEV. Los Criterios de Elegibilidad de la OMS para el Uso de Anticonceptivos pueden servir como el primer punto de guía para los prescriptores

-       Mujeres con alto riesgo de TEV debido a obesidad, tabaquismo, historia familiar de TEV o enfermedad cardiovascular deben someterse a una evaluación personalizada del riesgo y ser aconsejadas de manera apropiada

-       Los métodos anticonceptivos hormonales con el riesgo más bajo de TEV son los anticonceptivos con sólo gestágeno

-       Mientras que existe alguna evidencia - procedente de los estudios basados en registros- de que los AOC que contiene LNG se asocian con un riesgo menor que aquellos que contiene gestágenos de 3ª. y 4ª. generación, los estudios de cohorte bien diseñados no han confirmado esta diferencia en el riesgo, por lo tanto esta controversia aún no ha sido resuelta. Aún si estas últimas píldoras se asocian con un RR mayor, la diferencia absoluta del riesgo es pequeña, estimada por algunos autores del orden de 4 a 6 casos atribuibles por 10 000 usuarias por año

-       El riesgo de muerte por TEV es bajo.  Tomando como base un RR de 2, el exceso de riesgo de muerte para una mujer que toma las píldoras modernas es de 1 en 100 000, el cual es menor que el riesgo derivado de las actividades cotidianas, como el de montar en bicicleta

-       Dentro del proceso para tomar una decisión relacionada con la escogencia del método anticonceptivo, el riesgo de TEV es sólo un elemento de la ecuación. Otros elementos a considerar son eficacia, tolerabilidad, beneficios adicionales de salud y si la paciente puede o desea usar un método alternativo. Factores que deben ser tomados en cuenta y discutidos individualmente con la usuaria

-       Se deben tomar en cuenta tanto los datos epidemiológicos como los de los estudios clínicos cuando se define la buena práctica clínica

-       Las restricciones de tipo regulatorio sobre los métodos registrados previamente, deben realizarse sólo después de una evaluación cuidadosa de la mejor evidencia disponible   

Referencia

1-       Bitzer J, Amy JJ, Beerthuizen R, Birkhäuser M, Bombas T, Creinin M, Darney PD, Vicente LF, Gemzell-Danielsson K, Imthurn B, Jensen JT, Kaunitz AM, Kubba A, Lech MM, Mansour D, Merki G, Rabe T, Sedlecki K, Serfaty D, Seydoux J, Shulman LP, Sitruk-Ware R, Skouby SO, Szarewski A, Trussell J, Westhoff C. Statement on combined hormonal contraceptives containing third- or fourth-generation progestogens or cyproterone acetate, and the associated risk of thromboembolism. J Fam Plann Reprod Health Care. 2013 Jul;39(3):156-9. doi: 10.1136/jfprhc-2013-100624. Epub 2013 Apr 12.

Si Ud. tiene algún comentario, duda o inquietud, puede enviarlos al e-mail  jaimeurdinolamd@gmail.com