Con evidencia: Evaluación del impacto del WHI sobre la salud de la mujeres
Agosto 28, 2 013
Con evidencia: Evaluación del impacto del WHI sobre
la salud de la mujeres
Jaime
Urdinola M.D.
Asociación Médica de los
Andes - AK 9 116 20 CS 326 - Bogotá D.C.
Colombia-Teléfono 571 ⁄ 215 23 00 e-mail: jaimeurdinolamd@gmail.com- blogger: http://www.urdinolamenopausia2.blogspot.com Coloquio ⁄ Almuerzo
sobre Salud de la Mujer y Menopausia - Asociación Médica de los Andes - Sala de
Juntas Primer Piso – Miércoles 28 de Agosto,
2 013
En la revista CLIMACTERIC1
de 2 012 cuatro personalidades del mundo médico de la menopausia (Burger y
MacLennan de Australia, Huang de Taiwan y Castelo-Branco de España) publicaron
un ensayo sobre el impacto que han producido las diferentes publicaciones que
se han hecho sobre el estudio WHI (Women´s
Health Initiative=Iniciativa de la Salud Femenina). A continuación aparecen
las conclusiones a las que llegaron.
Después del anuncio a los medios de comunicación sobre los
primeros resultados del estudio WHI en
el año 2 002 - antes de su publicación científica – los resultantes titulares
de pánico produjeron un negativo efecto inmediato y duradero sobre el uso de la
terapia hormonal (TH) en el mundo entero.
Se enfatizó el hallazgo de un aumento de 26% en el riesgo de
cáncer de seno en las mujeres bajo TH. Pero no se aclaró qué significaba este aumento
de 26%, menos de 1 caso adicional de cáncer de seno en las mujeres que tomaban
la TH, por encima de los 3-4 casos que usualmente se presentan sin TH, lo que no era técnicamente
estadísticamente significativo.
Posteriormente, los medios le otorgaron muy poca atención a los resultados tranquilizadores
del estudio WHI sólo con estrógenos publicado en 2 004, que demostraron una
reducción en el cáncer de seno técnicamente estadísticamente significativa
después de 7 años de tratamiento. Tampoco
se mencionó que 76% de participantes en ambos grupos de intervención del WHI no
habían usado previamente TH, y que en ellas no se observó incremento en el
riesgo para cáncer de seno.
También se anunció que la TH aumentaba el riesgo para enfermedad
cardíaca, observando que ambos riesgos se observaron a lo largo del espectro de
edad entre 50 a 79 años de las participantes en el estudio. Pero después se confirmó
que esto no era verdad. Los médicos dedicados
a la Cardiología nunca se pronunciaron a continuación sobre esto.
En Abril 2 007 se publicó un análisis ulterior, realizado por
los mismos investigadores, estableciendo que no hubo aumento significativo en el riesgo
debido a la TH para ninguno de los desenlaces en la edad de 50 a 59 años. Así como se presentó una reducción en la mortalidad total en el grupo de
edad de 50 a 59 años (HR= Riesgo de azar 0.70 IC 0.51-0.96). En este grupo de edad hubo 10 muertes menos por 10 000
personas / año, en comparación con 16 muertes adicionales en el grupo de 70 a
79 años.
La primera víctima de este desatino fue el estudio WISDOM
(Women´s International Study of long Duration Oestrogen after Menopause=Estudio
Internacional de Larga Duración sobre los Estrógenos después de la Menopausia),
el cual intentaba evaluar la TH durante 15 años, pero en un grupo de edad
menor, de 50 a 69 años. Debido a que uno de sus principales desenlaces era la
enfermedad cardiovascular (ECV). La financiación fue suspendida debido a la
afirmación de que el riesgo para esta se aumentaba. Sufrió la ciencia y con
ella las mujeres. Por esta razón es que hubo que diseñar nuevos estudios, como
el KEEPS y el ELITE, para procurar contestar las preguntas que el WHI y el
WISDOM no respondieron.
Si se administra TH a mujeres sintomáticas a comienzos de sus
años cincuenta (no a los 60 ni 70 años), mejorarán los síntomas menopáusicos y
por ende su calidad de vida. Es posible reducir la mortalidad, al disminuir el
riesgo cardiovascular. Así mismo, se reduce el riesgo para fracturas, cáncer de
colon, el cáncer de endometrio con la TH combinada y la incidencia de diabetes. Aunque se aumenta muy ligeramente el riesgo
ya anotado para cáncer de seno, así como para tromboembolismo venoso (TEV),
estos dos disminuyen una vez se suspende la TH.
Obviamente los beneficios parecen perderse una vez que las
mujeres descontinúan la TH debido a los temores y la ansiedad.
Las tasas de uso de la TH cayeron a nivel global entre 40 y 80
%. Según una publicación de 2 008 sobre el uso de TH en Ecuador, sólo 1.7% la
utilizaban. Este bajo porcentaje se atribuye a un bajo estado socioeconómico y
por lo tanto a escaso conocimiento sobre la TH. En Chile en el 2 003, la
prescripción de estrógenos transdérmicos y tibolona se incrementó, 5.2 y 16 %
respectivamente. 43% de las mujeres chinas al tanto de la TH en 2 010 tenían
una percepción negativa de la misma, más de la mitad debido al temor del cáncer
de seno.
Desde ese momento las mujeres sintomáticas buscaron terapias
alternativas, aunque la mayoría de estas no tuvieron un efecto superior al que
se observa con el uso de placebo en los estudios sobre TH adecuadamente
realizados. Hay que anotar además, que algunas de estas terapias conllevan
riesgos, desconocidos para la mayoría de las mujeres, ya que su seguridad a
largo plazo no ha sido establecida. El costo de estas terapias también se ha
incrementado en forma notoria.
Después del año 2 002 muchos clínicos - la mayoría dedicados a
tratar la menopausia - dan fé de manera
anecdótica que han asesorado a un gran número de mujeres con síntomas
menopáusicos incapacitantes y que estaban muy asustadas para considerar la TH
como tratamiento. Pero es difícil documentar la pérdida en la calidad de vida
relacionada con la salud, ya que estudios poblacionales grandes de este tipo no
se han llevado a cabo. Tampoco existen criterios unificados al respecto. Así
mismo, deben comenzar a evaluarse ahora los efectos positivos o negativos de la
declinación marcada en el uso de la TH, sobre la morbilidad a largo plazo o
acerca de la mortalidad.
Estudios recientes han demostrado un incremento en las fracturas
postmenopáusicas. El riesgo se incrementa tempranamente, desde apenas 2 años después
de suspender la TH, frente a la reducción cercana al 40% de la fractura de
cadera en las mujeres bajo TH en los estudios del WHI. Se ha calculado que un
aumento del riesgo de 50% para fracturas óseas, asociado con una disminución de
50% de la utilización de TH en EE.UU.
tendrá como resultado 43 000 fracturas extras por año.
En algunas aunque no en todas las poblaciones se ha apreciado
una disminución pequeña y temporal en el cáncer de seno, 10% frente a la
disminución de 68% en la utilización de la TH en los estudios de Kaiser
Permanente del norte de California. Esto no se ha observado en el Reino Unido,
donde la preocupación es el cambio anual en la mortalidad por cáncer de endometrio,
incrementado desde 0.7 % entre 1 997 a 2 003, a 11 % después del último año
anotado. Sin embargo, a pesar de la disminución del uso de la TH en Asia, las
tasas de cáncer de seno se han aumentado, especialmente en mujeres más jóvenes,
presentándose el pico de la incidencia entre los 47 a 48 años.
Los desenlaces cardiovasculares pueden no ser aparentes hasta
dentro de una década más. Y por ahora no hay publicaciones sustanciales sobre
el tema. Lo que sí se apreció en Inglaterra, es una disminución de 5.7% entre 2
000 y 2 006 en los casos hospitalizados de TEV, en mujeres entre 50 a 59 %.
Los estudios a corto
plazo, aleatorizados y controlados con placebo, confirman que la TH es el único
tratamiento que mejora efectivamente la calidad de vida relacionada con la
salud en las mujeres sintomáticas, mediante la disminución de los síntomas
vasomotores y urogenitales, los dolores articulares y el insomnio, permitiendo
a la vez recuperar la sexualidad. Estos aspectos no fueron evaluados en el WHI,
ya que sólo 3.4% de las mujeres eran menores de 55 años y presentaban síntomas
menopáusicos.
Por lo tanto, los resultados de los reanálisis de los datos del
WHI así como nuevos reportes de otros estudios no justifican la continuada
actitud negativa sobre la TH, en mujeres sintomáticas que la inician cerca de
la menopausia y que constituyen un 50% de este grupo poblacional. Podría argumentarse
por lo tanto, que desde 2 002 este grupo de mujeres sintomáticas que no han sido
tratadas ha perdido los mejores años de su vida.
Referencias
1- Burger HG, MacLennan AH, Huang KE,
Castelo-Branco C. Evidence-based assessment of the impact of the WHI on women's
health. Climacteric. 2012; 15:281-7.
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