Efecto de la Terapia Hormonal sobre Eventos Cardiovasculares en Mujeres que han ingresado recientemente en la Postmenopausia: dos estudios aleatorizados
Octubre 24, 2 012
Efecto
de la Terapia Hormonal sobre Eventos Cardiovasculares en Mujeres que han
ingresado recientemente en la Postmenopausia: dos estudio aleatorizados
Jaime
Urdinola M.D.
Asociación Médica de los
Andes - AK 9 116 20 CS 326 - Bogotá D.C.
Colombia-Teléfono 571 ⁄ 215 23 00 e-mail: jaimeurdinolamd@gmail.com- blogger: http://www.urdinolamenopausia2.blogspot.com Coloquio ⁄ Almuerzo sobre Salud de la Mujer y
Menopausia - Asociación Médica de los Andes - Sala de Juntas Primer Piso – Miércoles 25 de Abril, 2 012
La Terapia Hormonal (TH) en mujeres
postmenopáusicas con un promedio de edad de 50 años, redujo significativamente
el riesgo de los eventos finales combinados de mortalidad, infarto del
miocardio (IM) o falla cardíaca, en un nuevo estudio aleatorizado de Dinamarca,
publicado online el 9 de Octubre,
2012 en el BMJ1.
Uno de los aspectos llamativos es que las
participantes, que utilizaron la TH durante más de 10 años, no estuvieron en
riesgo aumentado y significativo para presentar ni cáncer de seno ni accidente
cerebrovascular (ACV). Se siguió a estas mujeres 6 años más después de
descontinuar el tratamiento aleatorizado. La Dra. Schierbeck, quien encabeza la
publicación, manifestó que estos hallazgos, en 1 000 mujeres confirman la hipótesis del tiempo para iniciar la TH.
En 2 002, los resultados primarios del estudio WHI (Iniciativa de la Salud
Femenina) no demostraron beneficios cardiovasculares de la TH – algo que había
sido sugerido por numerosos estudios observacionales – y aún más, indicaron que
podría presentarse daño o perjuicio a la salud con la misma; esto conllevó al
abandono generalizado de esta terapia. Pero los análisis posteriores del WHI
así como datos de otros estudios han sugerido que es clave el momento en que se
prescribe por primera vez la TH. Las mujeres danesas en este estudio fueron 13
años más jóvenes, en promedio, que las mujeres en el WHI (63 años de edad
promedio). Las poblaciones analizadas son por lo tanto completamente
diferentes.
El desenlace es clínicamente relevante en 1
000 personas, teniendo en cuenta que se trata de un tratamiento aleatorizado en
10 000 personas-año. Los datos son congruentes con por lo menos 40 estudios
observacionales anteriores, como el Estudio de las Enfermeras así como los
análisis del subgrupo estratificado de la cohorte de mujeres entre 50 a 60 años
de edad del WHI. Las 1 006 mujeres sanas con una edad entre 45 a 58 años, que
habían presentado recientemente la menopausia o que tenían síntomas
perimenopáusicos, participaron een el Estudio
Danés para la Prevención de la Osteoporosis, aleatorizadas 502 a recibir TH
y 504 sin tratamiento en el grupo control.
El punto final primario estaba constituído
por muerte, hospitalización por falla cardíaca e IM. Los puntos finales
secundarios fueron los componentes individuales del punto final primario y la
admisión en el hospital debido a ACV. Los puntos de seguridad finales
incluyeron muerte o un diagnóstico de cáncer de seno o de otro tipo de cáncer
agrupados en conjunto y la admisión al hospital por embolismo pulmonar o
trombosis venosa profunda (TVP).
Las mujeres en el grupo tratado con útero
intacto recibieron 2 mg de 17-βestradiol (E2) durante 12 días, 2 mg de 17-βE2 y 1mg de acetato de
noretindrona 10 días y 1 mg de de 17-βE2 durante 6 días (
Trisekvens, NovoNordisk Dinamarca). En mujeres histerectomizadas el tratamiento
de primera línea fue 2 mg de 17-βE2
diarios. La duración inicialmente planeada del estudio era de 20 años,
pero cuando aparecieron los resultados del estudio WHI en 2 002, alrededor del
control a los 10 años, se le recomendó a las participantes suspender el
tratamiento. Pero fueron seguidas en relación a muerte, enfermedad
cardiovascular y cáncer hasta durante 16 años.
Después de la intervención durante 10 años,
se presentó una reducción de 52 % en el punto final primario compuesto de
muete, IM o falla cardíaca. Esto no se asoció con aumento en ningún tipo de
cáncer. Los números fueron muy pequeños para poder extraer alguna conclusión
sobre tromboembolismo venoso (TEV). Aún a los 16 años de seguimiento la
reducción en el desenlace compuesto aún
estaba presente, sin asociarse con ningún tipo de cáncer, incluído el de
seno.
Tabla de Resultados después de 10 años de
la intervención en el Estudio Danés para la Prevención de la Osteoporosis
|
|||||
Punto
final
|
Grupo TH n = 502
|
Grupo control
n = 504
|
Hazard ratio
|
IC 95 %
|
p
|
Primario a
|
16
|
33
|
0.48
|
0.26-0.87
|
0.015
|
Mortalidad
|
15
|
26
|
0.57
|
0.30-1.08
|
0.084
|
Cáncer
|
36
|
39
|
0.92
|
0.58-1.45
|
0.710
|
Cáncer de seno
|
10
|
17
|
0.58
|
0.27-1.27
|
0.17
|
TVP
|
2
|
1
|
2.01
|
0.18-22.16
|
b
|
ACV
|
11
|
14
|
0.77
|
0.35-1.70
|
0.70
|
a
punto final compuesto de muerte, IM o falla cardíaca
b números muy bajos para calcular p
TVP
trombosis venosa profunda
ACV
accidente cerebrovascular
|
|||||
-
Regresará
la polémica sobre el uso de la TH?
-
Aceptará
la sociedad que las hormonas no matan a
las mujeres?
-
Podrá
disminuirse la ansiedad de las mujeres sobre la TH, porque es importante para
su calidad de vida alrededor del tiempo de la menopausia?
-
Continuará
limitado su uso a los 4 años que al parecer determinaron los hallazgos del WHI?
Por lo menos en este estudio no se encontraron efectos secundarios serios
durante 10 años.
-
Prevalecerá
la contraindicación actual sobre su utilidad en la prevención de eventos
cardiovasculares?
La dosis utilizada en Dinamarca es menor a los 0.625 mg de
estrógenos equinos conjugados (EEC) empleados tradicionalmente en EE.UU, el
gestágeno es diferente así como el esquema posológico. Por lo tanto, la
exposición al estrógeno no es uniforme durante los 28 días de la preparación
farmacéutica. Así mismo, otra de las limitaciones podría ser que se combinaron
las pacientes para el análisis del punto final, teniendo en cuenta el número
menor de pacientes en comparación con el WHI. Pero hay que reconocer que el
seguimiento fue más prolongado que en el WHI. Probablemente esta no será la
última palabra sobre TH, siendo necesaria continuar con más investigación sobre
el tema.
El 3 de
Octubre 2 012 durante el 23 encuentro anual de la Sociedad Norteamericana de
Menopausia, los investigadores del estudio KEEPS (Kronos Early Estrogen
Prevention Study) presentaron sus resultados preliminares y aún no sometidos a
la revisión por parte de pares como sucede con una publicación científica seria,
planteando que la TH no significa ningún riesgo cardiovascular, con una dosis
baja de estrógeno transdérmico y progesterona cíclica mensual iniciada poco
después de la menopausia, además que mejora la depresión, la ansiedad y la
función cognitiva en mujeres sanas.
El
estudio KEEPS es una investigación clínica aleatorizada, doble enmascarada,
controlada con placebo durante 4 años, en mujeres sanas de 48 a 52 años y que
estuvieran dentro de los 3 años siguientes a la menopausia en el momento de la
aleatorización.
Las
mujeres fueron asignadas por azar a uno de los siguientes 3 grupos, recibiendo
progesterona micronizada cíclica (Prometrium®):
-
Estrógenos conjugados
(EC) orales administrados como Premarin® 0.45 mg / día, una dosis menor a la
utilizada en el estudio WHI de 0.625 mg / día
-
Estradiol
transdérmico 50 μg / día (parche de Climara®)
-
Placebo
Se utilizó el grosor
de la íntima media de la carótida para evaluar el daño cardiovascular (CIMT)
así como el calcio de la arteria coronaria (CAC).
662 mujeres
accedieron a participar en la parte cognitiva del KEEPS, que evaluó los efectos
de la TH sobre su función cognitiva y el humor durante los 4 años del estudio.
El estudio se llevó a
cabo en 9 centros de los EE.UU., evaluando también los síntomas menopáusicos de
la deficiencia hormonal así como la función sexual en las mujeres que
recibieron la TH.
Entre los hallazgos
cardiovasculares, se demostró que ningún tipo de terapia estrogénica utilizada
afectó la presión sistólica o diastólica, en contraste con la dosis más alta
utilizada en el WHI. Los EC - pero no el parche transdérmico - se asociaron con
un aumento de los niveles de colesterol HDL. Los EC también aumentaron los
niveles de triglicéridos, aunque el parche transdérmico tuvo un efecto neutro
sobre estos biomarcadores. Los estrógenos transdérmicos parecen mejorar la
sensibilidad a la insulina, calculada por medio del método HOMA-IR (Modelo de
evaluación de la homeostasis sobre la resistencia a la insulina) con base en
los niveles de glucosa e insulina.
Durante los 48 meses
con los 2 tipos de tratamiento con TH no hubo efectos aparentes, ya fueran
beneficiosos o deletéreos sobre la progresión de la aterosclerosis, evaluada
por ultrasonido de la carótida, así como una tendencia no significativa hacia
una menor acumulación de CAC. Por eso afirman los investigadores, que la TH
combinada en mujeres con menopausia reciente no induce daño cardiovascular, en
términos de las imágenes obtenidas de las arterias o en los biomarcadores
conocidos como factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Los mismos
concuerdan con los hallazgos del WHI en mujeres jóvenes que habían presentando
recientemente la menopausia.
Tampoco se
presentaron efectos adversos sobre la memoria, en comparación con el grupo que
recibió placebo, en contraste con el estudio del WHI sobre la memoria en
mujeres de mayor edad. Este hallazgo se le podría atribuir a la forma diferente
de estrógenos empleados así como a la utilización de progesterona micronizada y
no de medroxiprogesterona, de manera cíclica.
En este momento no se
puede volver afirmar, que este tipo de TH iniciada cerca de la menopausia, pueda
utilizarse con el propósito expreso de prevenir la enfermedad cardiovascular o
el deterioro cognitivo. La evidencia no llega hasta este punto, pero está
indicada en mujeres que aceptan la TH para tratar sus síntomas y mejorar su
calidad de vida hasta durante 4 años de
tratamiento.
No debe olvidarse una
de las debilidades de este estudio, y es que se trata de un estudio basado en
marcadores biológicos, no en desenlaces
clínicos. Así mismo, que debe aguardarse su publicación en una revista
científica reconocida.
Referencia
1-
Schierbeck LL, Rejnmark L, Tofteng CL, Stilgren L, Eiken P,
Mosekilde L, Køber L, Jensen JE. Effect of hormone replacement therapy on
cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. BMJ. 2012 Oct 9;345: e6409. doi:
10.1136/bmj.e6409.
Si Ud. tiene algún comentario, duda o inquietud, puede
enviarlos al e-mail jaimeurdinolamd@gmail.com
