Efectos sobre la mama de los SERM (moduladores selectivos del receptor estrogénico)
Marzo 27, 2 014
Efectos sobre la mama de
los SERM (moduladores selectivos
del receptor estrogénico)
Jaime
Urdinola M.D.
Asociación Médica de los
Andes - AK 9 116 20 CS 326 - Bogotá D.C.
Colombia-Teléfono 571 ⁄ 215 23 00
Coloquio ⁄ Almuerzo
sobre Salud de la Mujer y Menopausia - Asociación Médica de los Andes - Sala de
Juntas Primer Piso – Miércoles 30 de
Octubre, 2 013
Los SERM (moduladores selectivos del
receptor estrogénico) son sustancias con acción estrogénica / antiestrogénica
que sin ser esteroides, utilizan la red de receptores estrogénicos (RE) y
actúan de forma distinta según el tejido y su composición. Sin enmbargo, cada
molécula de esta familia terapéutica puede interaccionar de forma distinta en
cada uno de los tejidos dependiente de estrógenos. Por esta razón no podría
hablarse de un efecto de clase.
Tamoxifeno inicialmente considerado como antiestrogénico, consolidó su lugar
terapéutico en el tratamiento adyuvante y la prevención del cáncer de mama con
RE positivos. Precisamente, la exploración de una potencial amenaza para la
salud ósea de este efecto antiestrogénico llevó al descubrimiento de su efecto
positivo en la normalización del recambio óseo, y con ello, a la formulación
del concepto de SERM.
Después del tamoxifeno y del toremifeno se
desarrolló el raloxifeno, que demostró una buena capacidad de prevención de
fractura vertebral y cáncer de mama, sin compartir con tamoxifeno los efectos
negativos en el endometrio o en la generación de cataratas.
En la tercera generación se desarrollaron
lasoxifeno (LSF), ospemifeno (OSP) y bazedoxifeno (BZA), de las que tan sólo
este último ha llegado a la clínica como tratamiento de la osteoporosis.
Tamoxifeno es eficaz en la prevención de la
aparición de nuevos tumores primarios, como en las recidivas locales o a
distancia. Una revisión de 55 ensayos clínicos y un total de 37 000 mujeres
demostró que su efecto era muy pequeño en los tumores sin RE positivos,
mientras que en los casos con RE positivos se redujeron las recidivas en el 47 % y la mortalidad en el 26 %. En el estudio National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project que incluyó 13
388 mujeres con riesgo de cáncer de mama que recibieron durante 5 años
tamoxifeno o placebo, este tuvo que interrumpirse precozmente por el evidente
efecto protector con una reducción del 69 % en la tasa anual de cáncer de mama.
Otros estudios que incluyeron distintos tipos de mujeres no mostraron
resultados tan concluyentes, por lo que la FDA aceptó su indicación en la
prevención de cáncer de mama en mujeres de riesgo. La única sombra es su efecto
inductor de cáncer de endometrio.
Raloxifeno tiene un efecto antirresortivo
en el hueso y preventivo de la fractura osteoporótica con un efecto clínico
preventivo similar al del tamoxifeno sobre la mama. Los estudios CORE, MORE y
RUTH demuestran una reducción prácticamente en un 50 % en la incidencia de
nuevos cánceres invasivos de mama. El estudio STAR (Study of Tamoxifen and Raloxifen)
que incluyó 19 747 mujeres no observó diferencias en cuanto al grado de
protección de ambos SERM sobre la incidencia de cáncer de mama (riesgo relativo
[RR] 1,02; intervalo de confianza del 95 % [IC 95 %] 0.8-1.2). Su ventaja frente a tamoxifeno es que
presenta menos efectos adversos. Su indicación está en la prevención de la
fractura vertebral de la mujer postmenopáusica osteoporótica u osteopénica con
riesgo de cáncer de mama.
Bazedoxifeno cuenta con un estudio para la
prevención de la fractura osteoporótica postmenopáusica en la reducción de
fracturas vertebrales y no vertebrales, en el que el efecto sobre la mama fue un
objetivo secundario del ensayo. Pero la expectativa edn la reducción de cáncer
de mama no se ha podido observar en sus estudios de referencia, probablemente
porque la cohorte usada era inadecuada para mostrar este tipo de efecto, ya que
el resultado sobre la incidencia de cáncer de mama tan sólo se evaluó como
información de seguridad. La menor tasa de cáncer 0.26 % a los 3 años comparado
con placebo 0.42 % no fue significativa. VIVIANT es la presentación de 20 mg de BZA
para tratamiento de la osteoporosis que hasta el momento no ha sido aprobada
por la FDA, debido a preocupaciones relacionadas con accidente cerebrovascular
y complicaciones tromembólicas, que no han sido aún resueltas por la compañía
fabricante, Pfizer. En octubre 2 013 obtuvo aprobación para manejo de los
síntomas vasomotores DUAVEE, combinación de 0.45 mg de estrógenos equinos
conjugados y 20 mg de BZA.
Ospemifeno (Osphene en EE.UU.) fue aprobado
para el tratamiento de la dispareunia en mujeres postmenopáusicas mayores. La
dosis es de 60 mg diarios para ser ingeridos en forma de tableta oral y ser
usado durante el tiempo más corto posible. Puede estimular el crecimiento
endometrial. Como efectos secundarios se han descrito oleadas de calor,
secreción vaginal, espasmos musculares y sudoración excesiva. No cuenta aún con
estudios sobre el impacto que podría tener sobre mama.
Referencia
1 - Coronado Martín PJ,
Calaf Alsina J. Third generation selective estrogen receptor modulators
benefits beyond bone: effects on breast. Med Clin (Barc). 2013; 140(5) : 217-22.
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