Tratamiento de la Atrofia Vaginal

Tratamiento de la Atrofia Vaginal

Agosto 31, 2 011

Tratamiento de la Atrofia Vaginal

Jaime Urdinola M.D.

Asociación Médica de los Andes - AK 9 116 20 CS 326 - Bogotá D.C. Colombia-Teléfono 571 ⁄ 215 23 00 e-mail: jaimeurdinolamd@gmail.com- blogger: http://www.urdinolamenopausia2.blogspot.com Coloquio ⁄ Almuerzo sobre Salud de la Mujer y Menopausia - Asociación Médica de los Andes - Sala de Juntas Primer Piso – Miércoles Agosto 31, , 2011

La Sociedad Norteamericana de Menopausia emitió en 2 007 un estado de posición sobre el tratamiento de la atrofia vaginal con estrógeno local. Estas guías fueron publicadas en la edición de Mayo-Junio de la revista Menopause, estableciendo que esta terapia debe ser guiada por el clínico de acuerdo con la preferencia de la paciente. La Dra. Gloria A. Bachman, quien preside la junta editorial, manifestó que aunque las oleadas de calor que típicamente acompañan la pérdida en la producción de estrógenos por parte del ovario, generalmente disminuyen con el paso del tiempo independientemente de la terapia estrogénica utilizada. En contraste, los síntomas vaginales como la sequedad, la irritación vulvovaginal y el prurito así como el coito doloroso son habitualmente progresivos y es poco probable que se resuelvan espontáneamente. Otros síntomas incluyen la secreción vaginal y el dolor. Si la atrofia vaginal permanece sin tratamiento, puede conducir a años con malestar e incomodidad, lo cual produce un impacto significativo en la calidad de vida. 10 a 40 % de las mujeres postmenopáusicas presentan síntomas relacionados con atrofia vaginal, la mayoría de las cuales requiere tratamiento. Sin embargo, sólo una cuarta parte de las mujeres sintomáticas buscan atención médica.

El tratamiento estándar para la atrofia vaginal moderada a severa es la terapia estrogénica, administrada bien sea por vía vaginal a baja dosis o en forma sistémica. Pero hay una deficiencia de estudios controlados y aleatorizados que hayan sido realizados hasta le fecha, aunque los existentes han demostrado que en dosis baja, la liberación local del estrógeno en aplicación vaginal es efectiva y bien tolerada.

En EE.UU. la FDA ha aprobado tratamientos para los síntomas de la atrofia vaginal con estrógenos, en forma de crema, tableta o de anillo vaginal. A las dosis recomendadas en la información para prescribir, todos los productos estrogénicos aprobados son igualmente efectivos. Por lo tanto, el tratamiento de elección debe ser individualizado con base en la experiencia clínica y en la preferencia de la paciente. En general, la crema puede asociarse con más efectos adversos que la tableta o el anillo vaginal, probablemente porque existe el potencial para que la mujer aplique una mayor dosis que la recomendada. Una reciente revisión de Cochrane demostró sin embargo, que no existían diferencias significativas entre los métodos de liberación en términos de hiperplasia, grosor endometrial o en la proporción de mujeres con eventos adversos. Los efectos adversos más comúnmente reportados fueron el sangrado vaginal y el dolor en los senos, siendo la náusea y el dolor perineal los menos reportados. Cuando se administra estrógeno a baja dosis por vía vaginal, generalmente no se indica un gestágeno concomitantemente. En la actualidad, los datos disponibles son insuficientes para recomendar seguimiento endometrial anual en mujeres asintomáticas que estén utilizando la terapia estrogénica vaginal. Esta terapia debe ser continuada el tiempo necesario en que la mujer continúe presentando síntomas que la molesten.

Recomendaciones específicas

• Aliviar los síntomas y revertir los cambios anatómicos es el objetivo primario del tratamiento

• Los tratamientos de primera línea son los lubricantes y los humectantes vaginales

• Cuando la atrofia vaginal sintomática no responde a estos tratamientos no hormonales se hace necesaria la prescripción de la terapia hormonal

• Son limitados los estudios controlados y aleatorizados disponibles en las mujeres postmenopáusicas. Sin embargo, han demostrado que la liberación del estrógeno vaginal formulado es efectiva y muy bien tolerada para tratar la atrofia vaginal, mientras que la absorción es limitada

• Los productos disponibles en EE.UU. incluyen la crema vaginal con estradiol o con estrógenos conjugados (en Colombia también existen los esterificados), la tableta de hemihidrato de estradiol (en Colombia se cuenta con óvulos vaginales) así como el anillo vaginal con estradiol (los dos últimos no disponibles en Colombia). Todos son igualmente efectivos a las dosis recomendadas, de tal manera que la escogencia depende de la experiencia clínica y de la preferencia de la paciente

• La crema se aplica generalmente a dosis de 2 a 4 g/día durante 2 semanas, después de las cuales la dosis debe ser reducida al mínimo necesario para la mejoría de los síntomas. El anillo vaginal de liberación sostenida se reemplaza c/ 90 días. La tableta generalmente se inserta en el fondo vaginal posterior diariamente durante 2 semanas, disminuyendo después la dosis a 2 veces por semana

• No es necesario indicar un gestágeno cuando se administra localmente estrógeno en baja dosis

• Se requiere de una supervisión estrecha en mujeres con alto riesgo para cáncer endometrial, en aquellas utilizando una dosis alta de terapia estrogénica, o en aquellas con síntomas como manchados o hemorragia por disrupción. La evidencia no es suficiente para recomendar el control anual en mujeres asintomáticas que estén utilizando la terapia estrogénica vaginal

• La terapia estrogénica vaginal debe ser continuada tanto tiempo como sea necesario en la mujer que presenta síntomas que la molesten

• En mujeres tratadas por un cáncer no dependiente de hormonas el manejo es similar al que se aplica a aquellas que no tienen historia de cáncer. Pero en aquellas con el antecedente de un cáncer dependiente de hormonas, las recomendaciones para su manejo deben basarse en la preferencia que tenga la mujer bajo la asesoría de su oncólogo

• La mejoría subjetiva ocurre en general en 80 a 90 % de las mujeres tratadas con estrógenos vaginales locales. Cuando no hay respuesta al tratamiento esto puede deberse a dermatitis / dermatosis o vulvodinia no diagnosticadas previamente. Por lo tanto, el fallo terapéutico implica una evaluación y un examen cuidadoso posteriormente

• La terapia es útil para los síntomas de la atrofia vaginal, pero no es efectiva en el manejo de los síntomas vasomotores y tampoco reduce el riesgo para osteoporosis. Mejora también otros signos como la palidez, la friabilidad, la aparición de petequias y reduce el pH vaginal al restaurar los lactobacilos

• Pacientes bajo agonistas o antagonistas de la GnRh, inhibidores de la aromatasa o SERM pueden ser tratadas con terapia estrogénica vaginal. Este tratamiento también debe considerarse inmediatamente después de una irradiación pélvica, para estimular la regeneración epitelial

Referencia

1- North American Menopause Society. The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2007 ;14(3 Pt 1):355-69.

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