Los estrógenos podrían evitar la mortalidad en mujeres histerectomizadas

                                               Julio 31, 2 013                                                                                              

Los estrógenos podrían evitar la mortalidad en mujeres histerectomizadas

Jaime Urdinola M.D.

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Coloquio ⁄ Almuerzo sobre Salud de la Mujer y Menopausia - Asociación Médica de los Andes - Sala de Juntas  Primer Piso – Miércoles 31 de Julio, 2 013

De nuevo se enciende la polémica entre epidemiólogos, aquellos que han redactado  publicaciones del estudio WHI (Women´s Health Initiative = Iniciativa de la Salud Femenina) y los que apoyan a los clínicos que no aceptan las afirmaciones tajantes y excluyentes de los primeros, sobre la terapia hormonal (TH) de la menopausia.

Hace dos semanas se publicó un artículo¹ que afirma que hasta 91 610 mujeres podrían haber muerto, porque evitaron la terapia estrogénica (TE) posthisterectomía. El uso de la TH ha disminuido progresivamente, después de la publicación de estudios durante la última década – en forma destacada el del WHI – que encontraron riesgos de enfermedad cardiovascular (ECV), accidente cerebrovascular (ACV) y cáncer de seno, especialmente en mujeres de mayor edad que tomaban sólo TE o TH combinada.

Los autores de este nuevo estudio, guiados por Phillip M Sarrel de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale, EE.UU., concibieron una fórmula para estimar la mortalidad total entre las mujeres de 50 a 59 años de edad, sometidas a histerectomía y que no tomaron TE después de la misma. La fórmula está basada en un análisis preliminar de un subgrupo de la publicación de 2 011 del WHI Estrogen-Alone Trial = Ensayo con Solo Estrógenos del WHI², que estimó un exceso de 13 muertes por 10 000 mujeres, entre aquellas que solo tomaron placebo después de la histerectomía. Las mujeres postmenopáusicas que recibieron la TE (estrógenos equinos conjugados = EEC) tuvieron un riesgo menor de muerte vs. placebo (0.35 [ n=65] vs. 0.48[n=89], respectivamente, para un riesgo por azar de 0.73 (IC 95% 0.53-1.0).

Sarrel y sus colegas crearon una fórmula que toma en cuenta la población total de mujeres de 50 a 59n años entre los años 2 002 a 2 011, el porcentaje de aquellas mujeres sometidas a histerectomía durante ese tiempo y estimaron también el porcentaje de declinación en el uso de la TE en este grupo de edad durante los años anotados. Se aplicaron estas figuras para estimar la tasa de mortalidad de 13 por 10 000 mujeres por año del estudio del WHI publicado en 2 011. De esta manera los autores sugieren que durante ese lapso ocurrieron un mínimo de 18 601 hasta un máximo de 91 610 de muertes en exceso, entre mujeres histerectomizadas de 50 a 59 años, como consecuencia de la publicación original del WHI en 2 002, debido a la aversión y al rechazo a la TH consecuentes tanto en los médicos. Sus cálculos estiman que el exceso de muertes actualmente oscila aproximadamente entre 40 292 a 48 835 casos.

Sin embargo, JoAnn Manson, epidemióloga del Hospital Brigham and Women´sde Boston, EE.UU., y coautora de la publicación del 2 011 del WHI, afirma que este estudio no aporta nuevos datos y que más bien se trata de un ¨ejercicio matemático¨basado en ¨hallazgos que no son concluyentes¨ de significado límite o dudoso¨, ya que el subgrupo de análisis estuvo constituído por 3 300 mujeres, o sea 12 % del total de 27 000 mujeres que hacían parte del estudio de intervención del WHI. Manifiesta además, que hay una reducción límite significativa de la mortalidad por todas las causas en el grupo de edad de 50 a 59 años del grupo bajo TE, pero que este hallazgo no es conclusivo porque se trata de un análisis secundario del subgrupo, para un resultado final que no era uno de los puntos primarios del estudio (constituídos en dicha investigación por enfermedad cardíaca coronaria y cáncer de seno invasivo).

Manson ha anunciado también, que un análisis actualizado de los datos del WHI será probablemente publicado en el otoño de este año y que el balance de los riesgos y de los beneficios es un asunto complejo. Considera ella, que a través de todos los grupos de edad existe evidencia de un aumento en el riesgo para ACV y TEV, por lo menos con la TE. Aunque está de acuerdo asimismo, que las mejores candidatas para la TH son las nuevas mujeres menopáusicas que presentan síntomas vasomotores de intensidad moderada a severa y que probablemente existe un subgrupo de mujeres que podrían ser las mejores candidatas para la TH. Pero también, que aún no existe un grupo de mujeres que pueda recibir rutinariamente TH, sin considerar previamente su estado subyacente del estado de sus factores de riesgo o sin evaluar previamente si los beneficios van a superen a los riesgos.

El debate continúa así como el tira y afloje entre los partidarios de la TH y aquellos que no sólo la quieren limitar sino abolir totalmente. La pregunta fundamental es si la controversia permitirá que la práctica clínica actual sea modificada.         

Referencias

1-       Sarrel PM, Njike VY, Vinante V, Katz DL. The Mortality Toll of Estrogen Avoidance: An Analysis of Excess Deaths Among Hysterectomized Women Aged 50 to 59 Years. Am J Public Health. 2013 Jul 18 : e1-e6. doi:10.2105/AJPH.2013.301295. [Epub ahead of print]

2-       LaCroix AZ, Chlebowski RT, Manson JE, Aragaki AK, Johnson KC, Martin L, Margolis KL, Stefanick ML, Brzyski R, Curb JD, Howard BV, Lewis CE, Wactawski-Wende J; WHI Investigators. Health outcomes after stopping conjugated equine estrogens among postmenopausal women with prior hysterectomy: a randomized controlled trial. JAMA. 2011 Apr 6;305(13):1305-14. doi: 10.1001/jama.2011.382.

Si Ud. tiene algún comentario, duda o inquietud, puede enviarlos al e-mail  jaimeurdinolamd@gmail.com