Validez de la Terapia Hormonal (TH) en Incontinencia Urinaria (IU) en la Postmenopausia

                                 Noviembre 30, 2 011                                                                                              

Validez de la Terapia Hormonal (TH) en Incontinencia Urinaria (IU) en la Postmenopausia 

Jaime Urdinola M.D.

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           Coloquio ⁄ Almuerzo sobre Salud de la Mujer y Menopausia

Asociación Médica de los Andes - Sala de Juntas  Primer Piso 

Miércoles Noviembre 30, 2011

Este breve resumen intenta definir la validez en el uso de la TH, enfocada al uso únicamente de estrógenos aplicados específicamente en forma local, con base en las recientes recomendaciones o guías de la Sociedad Internacional de Menopausia¹, de la Sociedad Norteamericana de Endocrinología², la Sociedad Norteamericana de Menopausia³ y de la Asociación Europea de Urología ⁴. Se sugiere consultarlas para aclarar las definiciones utilizadas.

En las mujeres postmenopáusicas son extremadamente comunes los síntomas como sequedad vaginal, irritación, dispareunia, frecuencia urinaria aumentada, nocturia y urgencia. La prevalencia de la incontinencia urinaria (IU) se aumenta con la edad. En general, 25 % de las mujeres reportan IU, 7 % de las cuales la consideran significativa; 50 % de las mujeres se quejan de incontinencia de esfuerzo, 11 % de incontinencia de urgencia y 36 % de incontinencia de tipo mixto.

Hay que anotar sin embargo, que se presenta una amplia variación en los signos y síntomas del envejecimiento urogenital. En este caso, especialmente en la atrofia, los síntomas urogenitales pueden responder bien a los estrógenos, aunque se requiere de tratamientos a largo plazo, ya que estos pueden recurrir una vez cesa la terapia. La terapia debe iniciarse tempranamente, sin esperar a que se presenten cambios irreversibles en este sentido. Todas las preparaciones existentes en el mercado son efectivas, siendo la preferencia de la paciente la que usualmente determina el tratamiento a utilizar. Así mismo, todos los estrógenos tópicos se absorben, dependiendo de la dosis prescrita o aplicada. Las tabletas con bajas dosis de estradiol (E2) y los anillos vaginales con estrógenos producen concentraciones más bajas de E2, que las dosis estándar de cremas vaginales.  Aunque no se dispone de datos sobre el uso mayor a un año con todos los preparados, no es necesario adicionar un gestágeno. En los casos de cáncer ginecológico hormonalmente dependiente, su uso debe realizarse con discreción. En mujeres en tratamiento con SERM o con inhibidores de la aromatasa, se impone una consejería adecuada y el análisis conjunto con la paciente y con su grupo de oncólogos.  

El uso de TH sistémica no parece prevenir la IU y no es preferible a los estrógenos locales en dosis bajas, para el manejo de la atrofia urogenital o en las infecciones recurrentes del tracto urinario bajo.

Todas las mujeres con IU de esfuerzo se beneficiarán en primera instancia, de cambios en su estilo de vida y del entrenamiento de los músculos del piso pélvico. La duloxetina puede actuar de manera sinérgica con la terapia conservadora. Sin embargo, algunas mujeres serán sometidas por último a cirugía, constituyendo las cintas retropúbicas y transobturadoras los procedimientos más populares actualmente. Pero se debe recordar, que de acuerdo con las investigaciones serias, la terapia sistémica con estrógenos no tiene ningún papel que cumplir en la incontinencia pura de esfuerzo.

Tabla 1. Medicamentos utilizados en el tratamiento de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (4)
Fármaco	Nivel de Evidencia	Grado de Recomendación NR = No es posible hacer ninguna recomendación
Duloxetina	1	B
Midodrina	2	C
Clenbuterol	3	C
Estrógenos	2	NR
Metoxamina	2	NR
Imipramina	3	NR
Efedrina	3	NR
Norefedrina (Fenilpropanololamina)	3	NR

    

En la vejiga hiperactiva, que consiste en síntomas diurnos, aumento de la frecuencia urinaria nocturna con o sin urgencia y con IU de urgencia, los estrógenos usados en forma sistémica o local los mejoran y reducen, beneficio más notorio con la terapia tópica de acuerdo con los últimos metaanálisis publicados y con las recomendaciones emanadas de Cochrane (Nivel A de evidencia). Hay que aclarar sin embargo, que estas conclusiones están en contraposición a los hallazgos generados por el estudio del WHI, que proceden de análisis secundarios utilizando síntomas subjetivos de pérdidas urinarias, comunicados por las pacientes, revelando un empeoramiento de la IU preexistente (de esfuerzo y de urgencia) y un aumento de la nueva incidencia de IU con los estrógenos orales utilizados -equinos conjugados- en monoterapia o combinados con un gestágeno. Pero aunque mejoran la atrofia, como no se ha demostrado que ejerzan un efecto directo sobre las vías urinarias inferiores, no deben utilizarse como tratamiento único. También se aplica aquí la preocupación actual existente, especialmente en EE.UU, de prescribir los estrógenos durante el menor tiempo que sea posible.

Referencias

1         Sturdee DW, Pines A; International Menopause Society Writing Group, Archer DF, Baber RJ, Barlow D, Birkhäuser MH, Brincat M, Cardozo L, de Villiers TJ, Gambacciani M, Gompel AA, Henderson VW, Kluft C, Lobo RA, MacLennan AH, Marsden J, Nappi RE, Panay N, Pickar JH, Robinson D, Simon J, Sitruk-Ware RL, Stevenson JC. Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric. 2011; 14: 302-20.

2         Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP, Archer DF, Boyd N, Braunstein GD, Burger HG, Colditz GA, Davis SR, Gambacciani M, Gower BA, Henderson VW, Jarjour WN, Karas RH, Kleerekoper M, Lobo RA, Manson JE, Marsden J, Martin KA, Martin L, Pinkerton JV, Rubinow DR, Teede H, Thiboutot DM, Utian WH; Endocrine Society. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society scientific statement. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95 (7 Suppl 1):s1-s66.

3         North American Menopause Society. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2010; 17: 242-55.

4         Thüroff JW, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, Hampel C, Neisius A, Schröder A, Tubaro A; European Association of Urology. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. Actas Urol Esp. 2011; 35: 373-88.

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